Клинические исследования лекарственных препаратов проводятся во всем мире, и Украина в этом плане – не исключение. В условиях абсолютной непубличности ежегодно у нас проверяется действие около 200 медпрепаратов, и большая часть из них потом попадает на прилавки аптек.

Только в 2008 г. согласились испытать на себе новые лекарства 34 725 украинцев. Разрешено проведение клинических испытаний с участием людей в 400 медучреждениях. В этом списке – и известные институты, и провинциальные клиники.

В медицине хорошо известен эффект плацебо – это когда больного лечат лекарствами или методами, которые по определению ничего лечить не могут: таблетки сделаны из одного мела, а методы придуманы шарлатанами. Хотя на деле не всё и не всегда именно так…

12 января 2009 г. в издании «Neurology» были опубликованы результаты исследования, согласно которым заместительная гормональная терапия (ЗГТ) может быть связана с риском более выраженной мозговой атрофии среди женщин в постменопаузаль­ный период.

«Эти негативные эффекты были действительно самыми очевидными у тех женщин, у которых уже отмечали некоторое снижение познавательной функции и определенные проблемы, связанные с памятью», - отметила Сьюзан Резник (Susan Resnick), руководитель проведенного исследования.

В ходе исследования 1403 пациенткам в возрасте 71-89 лет была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ). Ее результаты показали, что у женщин, которые принимают эстроген в виде монотерапии или в комбинации с медроксипрогестероном, отмечают уменьшение объемов мозга в тех областях, которые связаны с памятью и интеллектом, по сравнению с пациентками, принимавшими плацебо.

Таким образом, по мнению С. Резник, эстроген может иметь неблагоприятное влияние на интеллектуально-мнестические способности женщин, у которых уже наблюдается начало нейро­дегенеративного процесса.

А вот и отрицательный опыт… Недавний пример: достоянием общественности стали подробности тестирования медикаментов против шизофрении, проводимых всемирно известным британо-шведским концерном Astra-Zeneca в 2005 и 2006 годах.

Препарат Seroquel, продолжает издание, проходил испытание на пациентах в Индии, в Украине и в России.

При этом, одной половине пациентов давали препарат, а другой - плацебо. Кроме того, второй половине испытуемых прием обычных лекарств был отменен. Состояние 36 пациентов, принимавших "пустышки", резко ухудшилось, один покончил жизнь самоубийством, пишет издание.

Эксперты по медицинской этике подвергли резкой критике подобный подход. Однако представители Astra-Zeneca аргументировали действия концерна тем, что ответственные ведомства стран, в которых проводились эксперименты, дали добро на их проведение.

Вот как реагировала на подобную фармакалогическую низость зарубежная общественность:

«Скандал: Швеція ставила медичні експерименти на українцях

Шведські фармацевти без відома українців зробили їх "піддослідними кроликами" для тестування нових ліків від шизофренії.

На цьому тижні в Швеції розгорівся гучний скандал. Місцеві фармацевтичні компанії використовували мешканців "дешевих" держав, зокрема України, Росії, Польщі та Болгарії, як піддослідних кроликів для тестування нових лікарських препаратів.

У 26 медичних установах вище перелічених країн проводив тести шведський фармацевтичний гігант Astra Zeneca. Компанія випробовувала пігулки проти шизофренії Seroquel, але самі хворі про це нічого не знали. Наслідки для деяких з них стали трагічними.

Як пише газета Svenska Dagbladet, "досліди на сході", у тому числі в Україні та Росії, вже давно були в арсеналі західних фармацевтичних фірм і дослідницьких компаній. Їх привертає дешевизна і низький рівень контролю над використанням людей в експериментах.

Дослідження Astra Zeneca полягало в тому, що хворі - більше 300 людей - були розбиті на дві групи. Одній давали Seroquel, інший "плацебо" - нейтральні підцукровані пілюлі. Для чистоти експерименту прийом пацієнтами колишніх ліків був відмінений. Це рішення і стало фатальним в цій історії.

Пацієнти з другої групи, яким жодних медикаментів не давали, стали жертвами медичного прогресу. Стан 36 людей різко погіршився, один пацієнт навіть покінчив життя самогубством.

Провідні медичні світила Швеції з обуренням відреагували на те, що трапилося, адже в їхній країні подібний досвід був би неможливий. "Заміна ліків на плацебо завдає прямої шкоди здоров'ю пацієнтів", – заявили експерти з медичної етики при Гетеборгському університеті. Медики не виключають, що людина наклала на себе руки саме в результаті такого експерименту.

Досліди на українцях та мешканцях інших держав, не забезпечених юридичним захистом на зразок того, що існує в країнах Заходу, проводилися в 2005–2006 рр., але отримали розголос лише зараз, у зв'язку з розслідуванням, проведеним Шведським суспільним радіо.

За даними Європейського медичного агентства, за три останні роки чверть всіх пацієнтів, на яких проводили досліди фармацевтичні компанії країн Євросоюзу, були громадянами бідних держав, до яких відносять і Україну.

В нашій державі, як і в сусідній Росії, багатьом хворим навіть не повідомлять, що їх перетворили на піддослідних кроликів. Часто не йде мова і про фінансову винагороду для піддослідних, без чого в тій же Європі тестування просто проводитися не буде.

tsn.ua»

И вновь о роли плацебо языком новостным…

9 января 2009 г. в журнале «The Lancet Neurology» были опубликованы результаты исследования, согласно которым терапия антипсихотическими препаратами у пациентов пожилого возраста с болезнью Альцгеймера может повышать долгосрочный риск смерти.

Как отмечают авторы исследования, полученные ими данные говорят о более чем серьезных проблемах с безопасностью долгосрочного применения антипсихотических препаратов у данной популяции, и клиницисты, по их мнению, должны попытаться заменить средства этого класса более безопасными подходами в лечении.

В исследование, проведенное с 2001 по 2004 г., были вовлечены 165 пациентов в возрасте 67–100 лет с болезнью Альцгеймера умеренной и высокой степени тяжести, которые были рандомизированы на две группы — получавших антипсихотические препараты и плацебо соответственно.

Результаты исследования свидетельствуют, что пациенты, для которых был сохранен режим терапии антипсихотическими препаратами, подвержены значительно более высокому риску смерти спустя 1 год и более по сравнению с теми, кто продолжил лечение с заменой на плацебо. Так, было выявлено, что через 2 года среди пациентов, получавших антипсихотические средства, живы остались 46% по сравнению с 71% среди принимавших плацебо, через 3 года эти показатели составили 30 и 59% соответственно.

Исследователи считают, что к применению антипсихотических препаратов сущест­вуют важные, но ограниченные показания в лечении тяжелых симптомов, особенно агрессии. Однако накопленные сведения в контексте безопасности применения этих средств подчеркивают острую необходимость прекратить их ненужное и затянутое назначение.

Среди антипсихотических препаратов, использованных в исследовании, был Risperdal/Риспердал (рисперидон, «Johnson&Johnson»), а также тиоридазин, хлорпромазин, галоперидол и трифлуоперазин.

И ещё один пример изпотока новостей…

FDA требует от производителей противоэпилептических препаратов предупреждать о риске возникновения суицидальных намерений

Производители препаратов для лечения эпилепсии должны добавить к инструкции по применению предостережение о наличии риска возникновения суицидальных намерений, заявили сотрудники агентства. Кроме того, по мнению представителей FDA, компании обязаны разработать доступную для пациентов инструкцию с объяснением, с какими рисками связан прием препаратов.

В ходе анализа 199 клинических исследований 11 противоэпилептических препаратов дважды был выявлен риск возникновения суицидальных намерений на фоне применения данных средств по сравнению с плацебо, сообщило FDA. По информации агентства, риск возникновения суицидальных намерений возрастает у одного из 530 пациентов, принимающих какой-либо из этих препаратов.

"Риск возникновения суицидальных намерений в целом характерен для всех 11 препаратов, результаты исследований которых анализировались, и наблюдался у пациентов, которые проходили лечение от эпилепсии, психических расстройств и других заболеваний", — сообщило агентство.

К препаратам для лечения эпилепсии относятся такие средства, как Lyrica и Neurontin компании Pfizer Inc, Lamictal компании GlaxoSmithKline PLC и Topamax компании Johnson & Johnson.

Glaxo полагает, что результаты анализа, проведенного FDA, должны быть приобщены к инструкциям противоэпилептических препаратов, сообщила представитель компании Сара Элспеч, добавив, что Glaxo рассмотрит заключение FDA.

В свою очередь представитель Ortho-McNeil Neurologics Inc. (подразделения Johnson & Johnson) Триша Джогиген сообщила, что сведения о возможности возникновения суицидальных намерений уже содержатся в описании препарата Topamax. "Мы продолжим работу с FDA, чтобы удостовериться, что в описание препарата внесены все изменения, затребованные агентством", — сказала она.

Со стороны Pfizer комментариев еще не поступало.

Нейробиологи из Университета Макгилла (Канада) во главе с Петрой Швайнхардт пригласили 22 студентов-добровольцев на испытание нового обезболивающего. В ходе эксперимента им в обе ноги делали инъекцию солевого раствора, который вызывал тупую ноющую боль. Потом место одного укола смазывали новым обезболивающим кремом, а второго – обычным кремом для тела. Впрочем, так говорили самим волонтерам. На самом же деле оба средства были настоящим плацебо – просто кремом без всякого обезболивающего эффекта.

Тем не менее, каждый третий доброволец рапортовал, что «обезболивающее» сработало – боль в этом месте проходила. Но счастливцами были только те студенты, которые по предварительным тестам показывали высокую склонность к острым ощущениям — рискованным видам спорта, опасным зрелищам, слишком громкой музыке и т.п.

Возможно, из этого обстоятельства и будут выходить в дальнейшем правоохранительные органы, используя простейшие «плацебо» в виде таблеток «правды» для подкотрольности Фан-лидеров и простых скинхедов.

А пока что из этого ученые сделали вывод: плацебо действует лишь на людей особого личностного склада тех, кто «ловит кайф» от всего необычного, азартного. И связано это с особенностями их организма, а именно с механизмом дофаминового обмена в головном мозге.

Дофамин – это гормон, который называют «гормоном удовольствия», его уровень повышается от всего, что нам в радость,— еды, секса, любимых развлечений, а также в предвкушении любых удовольствий.

Впрочем, свою роль он играет и в формировании боли, причем его уровень в это время различен у разных людей — этим объясняется и то, что болевой порогу всех нас разный.

Ставить мировые рекорды спортсменам иногда тоже помогают лекарства-пустышки.

Такое свойство дофамина обнаружил доктор Джон-Кар Зубьетаиз Мичиганского университета (США). По его мнению, дофамин связывает физические и эмоциональные реакции, отзываясь как на позитивные, так и на негативные стимулы. Как работает этот механизм, еще предстоит выяснить. Но уже теперь ясно, что некоторых людей плацебо и впрямь способно лечить, мобилизуя возможности их собственного организма.

Этот феномен хорошо известен спортивным врачам: нередко они даже при серьезных травмах помогают своим питомцам «пустышками» — витамином или уколом глюкозы, а то и воды. Ведь спортсмены, по определению люди азартные, мобилизуясь, умеют лечить себя сами.

Обратимся ещё за одним примером… По данным нового исследования, опубликованного в журнале “Gut Pathogens”, пробиотики, содержащие Lactobacillus casei (штамм Shirota), способны ослаблять симптомы тревоги у людей, страдающих синдромом хронической усталости (СХУ).

39 пациентов с СХУ в течении двух месяцев получали биодобавку, содержащую Lactobacillus casei (штамм Shirota), или плацебо.

У тех, кто получал препарат с полезными лактобактеиями, по сравнению с группой плацебо, значительно увеличилось количество лакто- и бифидобактерий в кишечнике, а также уменьшились симптомы тревоги. В организме человека живут миллиарды бактерий и других микроорганизмов.

Пробиотики – это пищевые добавки, содержащие полезные бактерии, сходные с теми, которые живут в организме в норме. Эти полезные бактерии способствуют правильному перевариванию пищи, улучшают работу иммунной системы, участвуют в выработке витаминов группы В и некоторых ферментов. Нехватка полезных бактерий может приводить к плохому усвоению питательных веществ, вздутию живота, грибковым заболеваниям, аллергии и т.д.

Много хороших бактерий содержится в натуральном йогурте, кефире, кислой капусте. Некоторые продукты не содержат полезных бактерий, однако содержат вещества, способствующие их росту. Такие продукты называют пребиотиками. Такими свойствами обладают, например, чеснок, лук, порей, артишоки, хлорелла.

Хлорелла – это одноклеточная микроводоросль, которая содержит так называемый фактор роста хлореллы, способный ускорять рост полезных бактерий в четыре раза. Кроме этого, водоросль хлорелла обладает множеством других полезных свойств: она богата витаминами, минералами, клетчаткой, нуклеиновыми кислотами, включая аминокислоты.

Желаем мы того или нет, но при нынешних формах и методах испытаний новых фармакологических препаратов: БАДов (биоактивных добавок) и ЛС (лекарственных средств) – менее значимая в глазах экспериментаторов часть человечества просто обречена на опробования на себе плацебо вместо реальных лекарств чисто физиологического воздействия.

Сегодня же 99 % случаев испытуемых пациентов просто дезинформируют. Согласно общепринятым стандартам проведения клинических исследований, все принимающие в них участие пациенты должны получить полную и достоверную информацию об их цели, методах и возможных проблемах. Но, как показывает практика, эти требования периодически не выполняются.

Например, ученые из Американского общества биоэтики обнаружили, что практически все участники подобных исследований не знают о том, что в ряде случаев врачи стремятся не вылечить их с помощью нового препарата, а всего лишь оценить безопасность лекарства.

Подобные истории, возможно, и были во времена СССР, просто об этом никто не знал – ведь все было засекречено. К тому же в то время не существовало Комиссии по вопросам этики, которая сейчас регулирует подобно Американскому обществу биоэтики такие же вопросы в Украине – об этом поведал председатель данной Комиссии, профессор Василий Корнацкий.

– Тогда исследования проводились и на студентах, и у них никто не спрашивал согласия. В начале 90-х гг. ситуация изменилась, была создана специальная комиссия, которая выдает разрешение на испытание только тем клиникам, у которых есть соответствующая материальная база, и где работают настоящие профессионалы. В Украине клинические испытания лекарственных средств строго контролируются, — рассказывает господин Корнацкий.

По словам профессора, медик, проводящий клинические испытания, должен осознавать, соответствует ли риск пользе. Если риск слишком велик, от исследования нужно отказаться. Именно поэтому все новосозданные лекарства сначала испытывают на животных, затем — на небольшой группе людей (они рискуют больше всех!), а дальше аудитория расширяется.

Снова напомним страшную статистику обреченности украинских подопытных испытуемых: только в 2008 г. согласились испытать на себе новые лекарства 34 725 украинцев!

– У любого препарата есть побочные действия, — продолжает проф. Корнацкий – Это касается и продуктов питания, например, молоко – полезный продукт, но его употребление может привести в не­которых случаях к панкреатиту, а это заболевание может оказаться смертельным. Это ведь не означает, что все мы должны отказаться от молока. Возникновение побочных реакций – процесс закономерный, и он характерен не только для препаратов, которые исследуются, но и для лекарств, которые зарегистрированы и широко используются. По данным исследований, проведенных в США и Канаде, побочные реакции на лекарства находятся на 5-6-ом месте среди причин смертности.

И все же множество заболеваний благодаря новым препаратам поддаются лечению. Отказаться от испытаний — значит лишить надежды миллионы больных людей, которые ждут медицинских новинок. Татьяна Талаева, заместитель председателя Комиссии по вопросам этики, профессор, утверждает, что клинические испытания новых лекарств в Украине дают положительную динамику лечения тяжелых болезней. –У нас есть очень хорошие результаты клинических испытаний препарата, который помогает эпилептикам, — говорит госпожа Талаева.

– Приступы у группы людей, которые его принимали, практически исчезли. Лекарство настолько хорошо зарекомендовало себя на взрослых, что теперь его начали испытывать на детях старшего возраста. Есть хорошие результаты и лечения онкозаболеваний. С каждым годом все больше и больше разновидностей этого страшного заболевания поддаются лечению.

По словам профессора, при исследовании действия всех новых препаратов проводится сравнение с существующими, хорошо себя зарекомендовавшими. И только изредка, когда не существует эффективного доказанного лечения заболевания, сравнение проводят с плацебо – уже названные не однажды в этом обзоре таблетки, не содержащие лекарственного средства.

Чем тяжелее болезнь, тем охотнее пациенты соглашаются на участие в клиническом испытании. Умирающий от рака больной надеется, что новый препарат сможет подарить еще один день, месяц, год. А ведь до тех пор, пока исследуемый препарат попадет на полки аптек, если окажется эффективным, пройдет долгое время. К тому же, даже в случае, если лекарство помогло больному, для окончательного выздоровления ему нужно продолжать лечение.

Но этому препятствуют налоги и другие законодательные преграды, которые мешают фирме-производителю поставлять на рынок лекарств свою продукцию.

– С 2006-го по 2008 гг. при проведении исследований в Украине было выявлено 250 (2,8%) серьезных побочных реакций, которые возникли у 0,33 % пациентов, — говорит Татьяна Талаева. – В то же время в мире было зарегистрировано 8 917 таких реакций за аналогичный период. Думаю, украинская цифра невелика по сравнению с мировыми показателями и даже с числом побочных реакций, которые возникают при неконтролируемом приеме уже зарегистрированных лекарственных препаратов.

О количестве летальных исходов при проведении подобных испытаний и количестве полученных инвалидностей госпожа профессор предпочла умолчать.

В то же время, по мнению президента Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов Виктора Сердюка, эта статистика не совсем соответствует действительности. По его словам, в таких странах, как Англия и Германия, при обращении за медицинской помощью регистрируется в год 10-12 % негативных последствий, и речь идет как о летальном исходе, так и о серьезных побочных явлениях.

«Можно ли в таком случае верить украинской цифре 0,33 %?» — говорит врач. По мнению господина Сердюка, в Украине проводится в 6 раз меньше клинических исследований, чем могло бы быть.

– Это миф, что мы – полигон для испытаний, – говорит наш собеседник. – Лечение одного человека в Украине обходится не дешевле, чем в развитых странах: от $50 до нескольких тысяч. Поэтому, притом что законодательная и нормативная базы для проведения клинических испытаний в Украине соответствуют международным стандартам, заказчики нам не доверяют, так как у нас часто меняются правила игры.

В этой связи возникает резонный вопрос: несут ли медики какую-либо ответственность за ухудшение здоровья пациента либо смерть вследствие приема незарегистрированных лекарств? Ведь многие тяжело больные люди слепо доверяют мнению лечащего врача и зачастую даже не смотрят, что подписывают.

Сегодня согласно украинскому законодательству, наказание доктора за смерть пациента в результате клинических исследований предусмотрено лишь в том случае, если испытуемый не давал своего согласия.

– Безусловно, клинические исследования необходимы как стране, так и людям, – считает Виктор Сердюк. – Но для этого нужно к существующей нормативной базе добавить систему ответственности и внедрить наказание за ее невыполнение. А сейчас, к сожалению, несмотря на наличие четких указа­ний для врача, как нужно поступать, он может этого и не придер­живаться. К тому же плохо работает система информированности пациента. Человек часто ставит свою подпись под документом, которые дает ему врач, не особо понимая, что именно подписывает.

Трудно понять государство, которое так разбрасывается здоровьем и жизнью своих граждан: выздоровел – хорошо, умер – сам виноват, зачем подписывал соглашение. Нас и так с каждым годом все меньше...

Справка від ФармРади:

Хельсинкская декларация этических принципов: версия 2008 г.

Хельсинкская декларация с 1964 г. является краеугольным камнем исследовательской этики. Она, как и ее предшественник — Нюрнбергский кодекс, была нацелена на предотвращение ненадлежащего отношения к субъектам исследования, практиковавшегося нацистскими врачами.

По сути до 1947 г. (когда был принят Нюрнбергский кодекс) вопросы этичности клинических исследований и уважения к правам испытуемых практически не обсуждались, еще не было ни четкой нормативно-правовой базы проведения исследований с участием людей в качестве испытуемых, ни института этических комитетов, призванных защищать права пациентов и здоровых добровольцев. Поэтому Хельсинкская декларация возлагала ответственность за защиту субъектов исследования на самих исследователей (в большинстве случаев врачей), опираясь в первую очередь на традиционную медицинскую этику: «Здоровье моего пациента имеет первостепенное значение».

Первый пересмотр Хельсинкской декларации состоялся в 1975 г., когда после большого количества выявленных нарушений этических принципов в ходе проведения исследований Всемирная медицинская ассоциация (World Medical Association — WMA) сформулировала более четко, что «в исследованиях с участием людей интересы науки никогда не должны преобладать над заботой о благополучии субъектов» (пункт 4 раздела III Хельсинкской декларации версии 1975 г.). А поскольку, как выяснилось, не всегда можно полностью доверять заботу о соблюдении прав испытуемых исследователям, были добавлены новые требования — предварительное рассмотрение протокола независимым комитетом и соблюдение принципов Хельсинкской декларации как одно из условий публикации результатов исследования.

В 1983, 1989 и 1996 гг. редакция Хельсинкской декларации менялась незначительно. В 2000 г. Генеральная ассамблея WMA существенно пересмотрела и расширила документ — так, например, была введена новая концепция ответственности исследователей и спонсоров в стремлении к получению знаний, выгодных для общества. «Медицинские исследования оправданы только в том случае, если есть основания полагать, что популяция, в которой проводится исследование, получит пользу от их результатов» (параграф 19 версии 2000 г.).

В мае 2007 г. совет WMA санкционировал работу над новой версией документа — предложения об изменениях собирались до октября 2007 г., когда они были представлены на заседании комитета по медицинской этике WMA; затем рабочей группой были подготовлены и распространены для комментариев варианты поправок. Версия, учитывающая все полученные комментарии, была рассмотрена на заседании комитета по медицинской этике WMA в мае 2008 г., на протяжении трех летних месяцев проводились дополнительные консультации, а окончательно пересмотренная версия была принята на 59-й Генеральной ассамблее WMA, состоявшейся в Сеуле в октябре 2008 г.

Многие поправки, внесенные в последнюю версию Хельсинкской декларации, являются не столько радикальными, сколько отражают современные взгляды и терминологию клинических исследований (например,указано, что врач должен «просить» (seek) согласия пациента, а не «получать» (obtain) его — см. параграфы 24–28), однако есть и более значимые изменения формата и содержания, заслуживающие отдельного внимания.

Так, в параграфе 1 Хельсинкской декларации теперь особо отмечено, что этот документ необходимо читать как одно целое и применять каждый отдельный параграф только с учетом всех остальных, имеющих к нему отношение. Параграф 2 призывает всех участников клинических исследований (а не только врачей) следовать этическим принципам, изложенным в Хельсинкской декларации. Примечание к параграфу 29 предыдущей версии (внесенное в 2002 г. в Вашингтоне), которое оговаривает варианты использования плацебо (использование плацебо может быть оправдано в двух случаях: при отсутствии утвержденного лечения с доказанной эффективностью или при существовании непреодолимых и научно обоснованных методологических причин для его использования с минимизацией риска для испытуемых), перенесено в параграф 32 основного текста. Примечание к параграфу 30 предыдущей версии (внесенное в 2004 г. в Токио), которое требует описания в протоколе мер по предоставлению субъектам исследования доступа к благоприятным вмешательствам или другой медицинской помощи после завершения исследования, перенесено в параграф 14.

С одной стороны, пересмотренная версия Хельсинкской декларации усиливает требования к защите субъектов исследования. Так, соблюдение «конфиденциальности личной информации» и «целостности» (integrity) субъектов включено в перечень обязанностей врача-исследователя (параграф 11) наравне с защитой жизни, здоровья, права на личную жизнь (privacy) и достоинства (в предыдущей версии пожелание об уважении к ним содержалось в параграфе 21); требуется уделять отдельное внимание информированности каждого испытуемого, а также методам предоставления информации (параграф 24) и др.

С другой стороны, обновленный документ вполне отражает наметившуюся в последние годы тенденцию к смещению акцентов от безоговорочного доминирования индивидуального здоровья и прав испытуемых к более полноценному учету интересов общества и популяций. Например, озвучена необходимость обеспечения доступа к участию в исследованиях представителей популяций, недостаточно представленных в них (параграф 5), к основным целям проведения медицинских исследований добавлены и эпидемиологические — понимание причин, развития и эффектов заболеваний (параграф 7), подчеркивается, что необходимо оценивать риски исследования не только по отношению к испытуемым, но и по отношению к обществу (параграф 18), и др.

Еще одной существенной поправкой можно назвать некоторое смягчение требования к этическим комитетам действовать в соответствии с законодательством страны, в которой проводится исследование (параграф 13 предыдущей версии). В пересмотренном варианте этот пункт (изложенный в параграфе 15) просит «принимать во внимание» местную нормативно-правовую базу, а также международные нормы и стандарты, только если они не уменьшают или не аннулируют защиту субъектов исследования, установленную декларацией.

Подверглись некоторой редакции также пункты, посвященные информированному согласию испытуемых (параграфы 22 и 24–29 версии 2008 г.). Кроме указания о необходимости добровольного участия в исследованиях, сделана оговорка, рекомендующаяся в некоторых случаях (например в связи с культурными, этническими особенностями) проводить консультации не только с самим испытуемым, но и с членами его семьи или лидерами общины, например (параграф 22). Оговаривается также возможность (при предварительном одобрении этического комитета) проведения исследований, использующих идентифицируемый материал и/или данные без получения согласия субъектов (в случаях, когда получение согласия ставит под угрозу достоверность полученных результатов или является нецелесообразным/неосуществимым) — параграф 25.

Еще одним важным аспектом является усиление требований к публичности проводимых клинических исследований. Если в предыдущей версии звучала достаточно обобщенная рекомендация к публичности дизайна клинических исследований (параграф 16 Хельсинкской декларации 2000 г.), то обновленный вариант достаточно жестко требует размещения информации о каждом проводимом клиническом исследовании в специальных открытых (в том числе для пациентов) базах данных до начала набора участников. Несколько ужесточен также параграф, посвященный публикации результатов исследований, — упоминается ответственность не только автора и издателя, но и редактора, а также рекомендуется публиковать не только положительные и отрицательные результаты, но и информацию о проведенных исследованиях с неубедительными результатами.

Итак, последняя (а значит единственно правомерная) версия Хельсинкской декларации вступила в силу в октябре 2008 г. Какие же последствия имеют описанные изменения в плане практического проведения клинических исследований лекарственных средств в Украине?

Сейчас проходит этап общественного обсуждения пересмотренный Порядок проведения клинических испытаний лекарственных средств, где уже упоминается необходимость своевременного внесения информации о клиническом исследовании в специальный регистр, однако еще не прописана четкая процедура его пополнения и поддержания.

ХЕЛЬСИНКСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ВСЕМИРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АССОЦИАЦИИ

Этические принципы проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследования Принята на 18-й Генеральной ассамблее Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association — WMA), Хельсинки, Финляндия, июнь 1964 г., изменения внесены на:

- 29-й Генеральной ассамблее WMA, Токио, Япония, октябрь 1975 г.;

- 35-й Генеральной ассамблее WMA, Венеция, Италия, октябрь 1983 г.;

- 41-й Генеральной ассамблее WMA, Гонконг, сентябрь 1989 г.;

- 48-й Генеральной ассамблее WMA, Сомерсет Вест, ЮАР, октябрь 1996 г.;

- 52-й Генеральной ассамблее WMA, Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 г.;

- 53-й Генеральной ассамблее WMA, Вашингтон, США, 2002 г. (добавлено пояснение к параграфу 29);

- 55-й Генеральной ассамблее WMA, Токио, Япония, 2004 г. (добавлено пояснение к параграфу 30);

- 59-й Генеральной ассамблее WMA, Сеул, Южная Корея, октябрь 2008 г.

A. Введение

1. (1) WMA разработала Хельсинкскую декларацию в качестве основы этических принципов проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта исследования, включая исследования, в которых используются полученные от человека биологические материалы или персональные данные, принадлежность которых какому-либо лицу может быть идентифицирована. Декларацию следует читать в целом, и каждый из ее параграфов не следует применять без учета всех остальных, имеющих к нему отношению.

2. (новый) Хотя декларация направлена в первую очередь на врачей, WMA поощряет использование этих принципов другими участниками медицинских исследований с участием человека в качестве испытуемого.

3. (2) Долг врача состоит в улучшении и охране здоровья людей, включая пациентов, участвующих в медицинском исследовании. Его знания и совесть должны быть направлены на служение этому долгу.

4. (3) Женевская декларация WMA определяет долг врача следующими словами: «здоровье моего пациента будет моим главным приоритетом». В то же время Международный кодекс медицинской этики гласит: «при оказании медицинской помощи врач должен действовать только в интересах пациента».

5. (4) Основу медицинского прогресса составляют исследования, которые на конечном этапе должны включать исследования с участием людей в качестве субъектов. Популяциям пациентов, которые недостаточно представлены в медицинских исследованиях, должен быть предоставлен соответствующих доступ для участия в них.

6. (5) В медицинских исследованиях с участием человека в качестве субъекта здоровье участника превалирует над всеми другими интересами.

7. (6) Основной целью медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта является понимание причин, развития и эффектов заболеваний, а также совершенствование профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств (методов, процедур и терапии). Даже наилучшие применяемые в настоящее время вмешательства должны постоянно оцениваться путем проведения исследований их безопасности, эффективности, доступности и качества.

8. (7) Большинство вмешательств в медицинской практике и в медицинских исследованиях связано с рисками и неудобствами.

9. (8) Медицинские исследования основываются на этических стандартах, которыми провозглашаются уважение ко всем людям и защита их здоровья и прав. Некоторые популяции участников исследования особенно уязвимы и нуждаются в особой защите. К таким популяциям относятся пациенты, которые не могут самостоятельно дать свое согласие либо отказаться от участия в исследовании, а также те, которые могут дать согласие под принуждением или под чьим-либо неблаготворным влиянием.

10. (9) Исследователи должны принять во внимание этические, правовые и административные требования, а также стандарты, предъявляемые к проведению исследований с участием людей, как своей страны, так и соответствующие международные нормы и стандарты. Никакие национальные или международные этические либо правовые или административные требования не могут ущемлять либо аннулировать какое-либо средство защиты участников исследования, изложенное в данной декларации.

B. Принципы для всех медицинских исследований

11. (10) Долг врачей, участвующих в медицинских исследованиях, — защита жизни, здоровья, достоинства, целостности, права на самоопределение, права на личную жизнь и конфиденциальности личной информации участника исследования.

12. (11) Медицинские исследования с участием человека должны соответствовать общепринятым научным принципам и основываться на максимальном знании научной литературы, других соответствующих источников информации, на результатах соответствующим образом проведенных лабораторных исследований, а также, где применимо, исследований на животных. Необходимо также проявлять гуманность в отношении животных, используемых в исследовании.

13. (12) Особое внимание необходимо уделять при проведении исследований, которые могут негативно воздействовать на окружающую среду.

14. (13, 14, примечание к п. 30) Дизайн и процедура выполнения каждой экспериментальной процедуры, в которой задействованы люди в качестве субъектов, должны быть четко сформулированы в протоколе исследования. Протокол исследования должен содержать изложение этического обоснования и указание на то, что он соответствует принципам данной декларации. Протокол также должен включать информацию об источниках финансирования, спонсорах, принадлежность к учреждению, других возможных конфликтах интересов, поощрении для субъектов исследования, а также положения о лечении и/или компенсации субъектам исследования, которым был нанесен ущерб в результате участия в испытании. В протоколе должны быть описаны меры, предусмотренные для предоставления субъектам исследования после его завершения доступа к видам вмешательства, определенным в исследовании как благоприятные, или доступа к другим соответствующим видам медицинской помощи, или другие выгоды.

15. (13) Протокол исследования должен быть представлен для рассмотрения, вынесения замечаний, рекомендаций и утверждения в комиссию по вопросам этики при проведении исследований до начала исследования. Такая комиссия должна быть независима от исследователя, спонсора или любого иного влияния. Комиссия должна принимать во внимание законы и постановления страны или стран, в которой должно проводиться исследование, а также соответствующие международные нормы и стандарты, которые, однако, не должны ущемлять либо аннулировать какое-либо средство защиты участников исследования, изложенное в данной декларации. Комиссия имеет право проводить мониторинг текущих исследований. Исследователь обязан предоставить комиссии информацию, подлежащую мониторингу, особенно информацию относительно серьезных нежелательных явлений. В протокол нельзя вносить изменения без рассмотрения и одобрения их комиссией.

16. (15) Медицинские исследования с участием людей в качестве субъектов должны проводиться только квалифицированным научно подготовленным персоналом. Исследование на пациентах или здоровых добровольцах должно проводиться под наблюдением компетентного врача или другого специалиста в области здравоохранения, имеющего соответствующую квалификацию. Ответственность за здоровье участника исследования всегда несет врач или другой специалист в области здравоохранения, а не субъекты исследования, даже несмотря на то, что они дали согласие.

17. (19) Проведение медицинского исследования с участием популяции или сообщества неимущих или особо уязвимых пациентов оправдано только в том случае, если исследование отвечает потребностям и приоритетам в медицинской помощи данной популяции или сообщества, и если существует разумная вероятность того, что данная популяция или сообщество получит выгоду от результатов исследования.

18. (16) Любому медицинскому научному исследованию с участием человека в качестве субъекта должна предшествовать тщательная оценка предсказуемых рисков и неудобств для субъектов и сообществ, задействованных в исследовании, в сравнении с ожидаемой пользой как для них, так и для других лиц и сообществ, подверженных исследуемой болезни.

19. (новый) Любое клиническое испытание должно быть зарегистрировано в базе данных, доступной для просмотра населением, перед набором первого субъекта.

20. (17) Врачи должны воздерживаться от участия в научных исследованиях с участием людей, если они не уверены в том, что возможные риски были адекватно оценены и могут в достаточной степени контролироваться. Врачи должны прекратить любое исследование, если выявлено, что риски превышают потенциальную пользу, или если имеется убедительное доказательство положительного и благоприятного результата.

21. (18) Медицинское исследование с участием человека в качестве субъекта должно проводиться только тогда, когда важность цели превышает известные риски и неудобства для субъекта.

22. (20) Участие дееспособных субъектов в медицинских исследованиях должно быть добровольным. Хотя может быть уместно посоветоваться с членами семьи или руководителями общины, ни одно дееспособное лицо не может быть зачислено в научное исследование, если он или она не дали своего добровольного согласия.

23. (21) Должны быть приняты все меры предосторожности для защиты конфиденциальности субъектов исследования и их личной информации, а также для минимизации влияния исследования на их физическое, психическое и социальное благополучие.

24. (22) В медицинском исследовании с участием человека в качестве субъекта каждый потенциальный участник должен быть соответствующим образом информирован о целях, методах, источниках финансирования, любых возможных конфликтах интересов, принадлежности исследователя к учреждению, ожидаемой пользе, потенциальных рисках исследования и неудобствах, которые могут возникнуть при участии в исследовании, а также о любых других релевантных аспектах исследования. Потенциальный субъект исследования должен быть информирован о своем праве воздержаться от участия в исследовании и праве отозвать свое согласие на участие в любой момент без каких-либо негативных последствий. Особое внимание стоит уделить особенным информационным потребностям индивидуальных потенциальных субъектов, а также методам, использованным для донесения информации. Убедившись, что потенциальный субъект понял данную информацию, врач или другая особа, имеющая соответствующую квалификацию, должен попросить потенциального субъекта предоставить добровольное информированное согласие, предпочтительно в письменной форме. Если согласие участника не может быть получено в письменной форме, должно быть соответствующим образом зафиксировано и засвидетельствовано его устное согласие.

25. (новый) Для проведения медицинских исследований с использованием полученных от человека биологических материалов или персональных данных, принадлежность которых какому-либо лицу может быть идентифицирована, врачи должны, как правило, просить предоставления согласия на забор, проведение анализов, хранение и/или повторное использование таких материалов и данных. Могут быть ситуации, при которых невозможно или нецелесообразно получить согласие для такого исследования, или же согласие станет угрозой достоверности исследования. В таких случаях исследование может проводиться только после его рассмотрения и утверждения комиссией по вопросам этики.

26. (23) При получении информированного согласия на участие в исследовании врач должен быть особенно осторожен в тех случаях, когда потенциальный субъект находится в зависимом положении по отношению к исследователю, или когда существует риск получения согласия под принуждением. В таком случае информированное согласие должно быть получено лицом, имеющим соответственную квалификацию, которое полностью независимо от данных отношений.

27. (24) В случае если потенциальный субъект исследования является недееспособным, врач должен получить информированное согласие у законного представителя. Такие лица могут включаться в исследование, которое, вероятно, не принесет им пользы, только если оно направлено на улучшение здоровья популяции, представленной данным субъектом, не может быть вместо этого проведено на дееспособных лицах, а риск и неудобства для испытуемых сведены к минимуму.

28. (25) Когда потенциальный субъект исследования, признанный недееспособным, способен выразить свое согласие на участие в исследовании, исследователь должен получить его согласие в дополнение к таковому, полученному у законного представителя.

29. (26) Исследования с участием лиц, которые физически или психически неспособны выразить согласие, например пациентов, находящихся без сознания, могут проводиться только в том случае, если физическое или психическое состояние, препятствующее получению информированного согласия, является характерной особенностью популяции исследования. При таких обстоятельствах врач должен получить информированное согласие у законного представителя. Если такого представителя нет и откладывать исследование нельзя, исследование можно продолжать без получения информированного согласия при условии, что особенные причины для привлечения субъектов находящихся в состоянии, которое делает невозможным получение у них информированного согласия, указаны в протоколе исследования, а исследование было разрешено комиссией по вопросам этики. Согласие продолжать участие в исследовании должно быть получено как можно скорее у субъекта или законного представителя.

30. (27) И авторы, и редакторы, и издатели имеют этические обязательства, касающиеся публикаций результатов исследования. Авторы должны обнародовать результаты своих исследований с участием человека и несут ответственность за целостность и правильность своих отчетов. Они должны следовать общепринятым руководящим принципам, касающимся этических аспектов при предоставлении информации. Публиковаться либо иным образом становиться доступными широкой публике должны как положительные, так и отрицательные и спорные результаты исследований. В публикации должны быть указаны источники финансирования, принадлежность к учреждениям и конфликты интересов. Отчеты об исследованиях, не соответствующие принципам, установленным данной декларацией, не должны приниматься к публикации.

C. Дополнительные принципы при проведении медицинских исследований, совмещенных с оказанием медицинской помощи

31. (28) Врач может совмещать медицинские исследования с оказанием медицинской помощи только в том случае, когда исследование оправдано его потенциальной профилактической, диагностической или терапевтической ценностью, и если врач имеет веские причины полагать, что участие в научном исследовании не навредит здоровью пациентов, выступающих в роли субъектов исследования.

32. (29, примечание к п. 29) Польза, риски, неудобства и эффективность нового вмешательства должны испытываться в сравнении с лучшими используемыми на текущий момент доказанными вмешательствами, за исключением следующих случаев: использование плацебо или отсутствие лечения приемлемо в исследованиях, когда не существует никакого доказанного метода вмешательства; или когда существуют непреодолимые научно обоснованные методологические причины необходимости использования плацебо для определения эффективности либо безопасности вмешательства, и пациенты, которые получают плацебо или не получают лечения, не будут подвержены риску нанесения серьезного либо необратимого ущерба здоровью. Нужно принимать крайние меры осторожности, чтобы не злоупотреблять таким вариантом.

33. (30) При завершении исследования пациенты, участвовавшие в нем, имеют право на информацию о результатах исследования, а также право воспользоваться любыми выгодами, полученным в результате исследования, например доступ к вмешательствам, определенным в исследовании как благоприятные, или доступ к другим соответствующим видам медицинской помощи, или иные выгоды.

34. (31) Врач должен предоставить пациенту полную информацию о том, какие из аспектов медицинской помощи связаны с исследованием. Отказ пациента от участия в исследовании или решение пациента выйти из него никогда не должны отражаться на его дальнейших взаимоотношениях с врачом.

35. (32) При лечении пациента, в случае если не существует доказанных вмешательств или они малоэффективны, после проведения экспертизы врач, имея полученное информированное согласие пациента или законного представителя, может применять недоказанное вмешательство, если, по мнению врача, оно дает надежду на спасение жизни, восстановление здоровья или облегчение страданий. В тех случаях, когда это возможно, подобное вмешательство должно становиться объектом исследования, разработанного для оценки его безопасности и эффективности. Во всех случаях новую информацию следует фиксировать и, когда приемлемо, обнародовать.

*** В скобках приведен номер примерно соответствующего по содержанию параграфа предыдущей версии Хельсинкской декларации.

По материалам УаНет, ФармРади